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2024年临床执业医师考试：骨与关节感染的深入解析
随着2024年临床执业医师资格医学综合笔试的日益临近，考生们正紧锣密鼓地投入到备考中，力求全面掌握各项医学知识，以应对即将到来的挑战。在纷繁复杂的医学领域中，运动系统的骨与关节感染部分因其重要性而备受关注。
为此，优路教育执业医师栏目特别聚焦于这一关键领域，通过详尽的解析和生动的案例，帮助考生深入理解急性血源性骨髓炎、化脓性关节炎及骨与关节结核等疾病的发病机制、临床表现、诊断及治疗策略。我们致力于为考生搭建一座知识的桥梁，助力大家在医学道路上稳健前行。
第十章骨与关节感染
一、急性血源性骨髓炎
(一)病因
(致病菌)最常见——溶血性金黄色葡萄球菌(75%);其次：乙型链球菌(10%)、大肠杆菌、流感嗜血杆菌和产气荚膜杆菌、肺炎球菌和白色葡萄球菌。感染途径：血源性播散
临床表现
| 好发部位 | 儿童长骨干骺端。 |
| 全身症状 | 起病急，寒战、高热，有明显的毒血症，严重时有感染性休克。 |
| 局部症状 | 局部红、肿、热、痛，功能障碍。 |
| 中毒症状 | 外周血白细胞增高、中性粒细胞增多。 |
| 慢性 | 自然病程3~4周，脓肿穿破后疼痛即刻缓解，形成实道，内有死骨排出。 |
诊断
| 血培养 | 寒战高热期抽血培养或初诊时每隔2小时培养1次，共3次，可提高阳性率 |
| 分层穿刺 | 局部脓肿分层穿刺发现脓细胞或细菌即可确诊，为早期诊断的首选方法 |
| X线 | 起病14天内阴性，不能用于早期诊断；病灶<1cm常阴性 |
| CT检查 | 可提前发现骨膜下脓肿，对细小的骨脓肿难以显示 |
| 核素骨显像 | 99mTc显像发病48h就有+结果。具有早期间接帮助诊断的价值 |
| MRI | 可早期发现骨内的炎性病灶，具有早期诊断价值 |
治疗
| 抗生素治疗 | 早期/联合/大剂量抗生素 |
| 手术时机 | 宜早，最好在抗生素治疗后48~72小时仍不能控制症状时。阻止急性转为慢性 |
| 手术方式 | 钻孔引流，或开窗减压冲洗。不要用探针刮匙探髓腔 |
| 慢性 | 形成包壳后手术。如慢性骨髓炎急性发作，按急性骨髓炎治疗。 |
二、化脓性关节炎(执)
临床表现
| 好发 | 多见于儿童，好发于髋、膝关节 |
| 致病菌 | 金葡菌 |
| 细菌进入关节内的途径 |
1、血源性传播；2、直接蔓延；3、外伤性：开放性关节损伤；4、医源性：关节手术后、关节内注射皮质类固醇后。 |
| 全身症状 | 寒战高热，谵妄与昏迷，小儿惊厥多见 |
| 局部症状 | 浅表关节——膝、肘、踝。局部红、肿、热、痛明显，关节常处于半屈曲位； 深部关节——髋。因有厚实的肌肉，局部红、肿、热都不明显，关节往往处于屈曲、外旋、外展位。 |
| 浮髌试验 | 阳性 |
诊断
| 化验 | WBC升高，ESR升高 |
| 早期诊断 | 关节腔穿刺+关节液检查 |
| X线 | 不能作为早期诊断的依据 |
| 抽血培养 | 寒战期间抽血培养可检出病原菌 |
治疗
| 抗生素 | 早期足量全身使用 |
| 关节腔内注射抗生素 | 每天一次关节穿刺，抽出关节液后，注入抗生素。 |
| 经关节镜灌洗 | 在关节镜直视下反复冲洗关节腔 |
| 关节腔持续性灌洗 | 适用于表浅的大关节，如膝关节。 |
| 关节切开引流 | 适用较深的大关节，穿刺插管难以成功，如髋关节。 |
| 被动活动 | 防止关节内粘连。 |
| 择期手术矫形 | 手术矫形或人工关节置换术。 |
三、骨与关节结核
概论
| 好发部位 | 脊柱结核(50%)，膝关节、髋关节、肘关节 |
| 好发年龄 | 儿童和青少年，30岁以下占80% |
| 病因 | 继发于肺结核(90%)，胃肠道结核 |
| 传播途径 | 血液传播(主要途径)，直接接触感染 |
| 高危人群 | 曾感染结核者、高发区移民，免疫力低下者--艾滋病(AIDS)病人；糖尿病或慢性肾功不全者、营养不良者、长期使用免疫抑制剂者。 |
临床表现
| 全身 | 低热、乏力、盗汗、消瘦 |
| 局部 | 病变部位疼痛，活动后加剧。儿童常有“夜啼” |
| 关节 | 肿胀、积液，压痛；至后期，肌萎缩，关节呈梭形肿胀。 |
| “冷脓肿” | 脓液、结核性肉芽组织、死骨和干酪样坏死物质，缺乏红、热等急性炎性反应。又名“寒性脓肿” |
| 窦道 | 脓肿向体表破溃，合并感染引起高热。 |
| 其他 | 病理性脱位与病理性骨折不少见。 |
| 后遗症 |
①关节腔纤维性粘连；②关节挛缩于非功能位(脊柱后凸畸形(驼背))；③儿童——骨骼破坏产生肢体长度不等。 |
辅助检查及诊断
| 免疫学检查 | ①结核菌素试验(PPD)--1岁以下儿童诊断有意义; ②γ-干扰素释放实验--T细胞斑点试验(T-SPOT)最常用，灵敏度高，诊断快而准。有假阳性。 |
| 血沉(ESR) | 检测病变是否静止和有无复发的重要指标 |
| C-反应蛋白(CRP) | 用于诊断结核活动性及临床治疗效果的判断 |
| X线 | 病程2个月后才有X线改变，不能用于早期诊断 |
| CT | 可显示寒性脓肿、死骨与病骨。可引导穿刺抽脓 |
| MRI | 可用于早期诊断 |
| 关节镜检查及滑膜活检 | 对诊断滑膜结核很有价值 |
治疗
(1)非手术疗法：
①全身支持治疗
②抗结核药物：早期联合适量规律全程治愈标准：(可停药，但仍需定期复查)
a、全身：情况良好，体温正常，食欲良好；
b、局部：症状消失，无疼痛，窦道闭合；
c、实验室：3次血沉正常；
d、影像学：表现脓肿缩小或消失，或钙化;无死骨，病灶边缘清晰；
e、起床活动1年以上，仍能保持上述4项指标。
③局部制动—长期卧硬板床休息，或用石膏背心或支具固定3个月以上。
④局部注射：适用于早期单纯性滑膜结核。
3.手术
(1)脓肿切开引流；
(2)病灶清除术；
(3)其他：
①关节融合术——用于关节不稳定者；
②截骨术——矫正畸形；
③关节成形术或人工关节置换术——改善关节功能，但要严格把握适应证；
④植骨融合内固定术等；
⑤脊椎畸形矫正术。
急性血源性骨髓炎部位多发于()
A、长骨干骺端
B、胫骨上段
C、股骨下段
D、肱骨
E、髂骨
【答案】A
【解析】急性血源性骨髓炎儿童多见，多发于长骨干骺端。
拾物试验阳性的疾病是()
A、腰椎结核
B、化脓性膝关节炎
C、髋关节结核
D、膝关节结核
E、化脓性髋关节炎
【答案】A
【解析】腰椎结核的患者从地上拾物时，不能弯腰，需要挺腰屈膝屈髋下蹲才能把东西拾起，称拾物试验阳性。
通过对骨与关节感染部分的深入剖析，相信广大考生对这一领域的疾病有了更加全面和深入的认识。无论是急性血源性骨髓炎的急骤起病与高热寒战，还是化脓性关节炎的局部红肿热痛，亦或是骨与关节结核的低热盗汗与冷脓肿形成，每一种疾病都展现了其独特的临床特征与病理过程。
优路教育执业医师栏目始终站在考生的角度，以专业的视角和贴心的服务，为大家提供全面、准确的备考资料。优路教育执业医师栏目愿与所有考生携手并进，共同迎接挑战，共创辉煌！
郑重声明：
本篇文章中的治疗方式和案例仅适用于执业医师资格考试。未经专业医师辨证诊治，不得照搬使用本篇文章中的治疗方法。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。
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