2024年临床执业医师考试：骨与关节感染的深入解析

2024-10-10 17:36

随着2024年临床执业医师资格医学综合笔试的日益临近，考生们正紧锣密鼓地投入到备考中，力求全面掌握各项医学知识，以应对即将到来的挑战。在纷繁复杂的医学领域中，运动系统的骨与关节感染部分因其重要性而备受关注。

为此，优路教育执业医师栏目特别聚焦于这一关键领域，通过详尽的解析和生动的案例，帮助考生深入理解急性血源性骨髓炎、化脓性关节炎及骨与关节结核等疾病的发病机制、临床表现、诊断及治疗策略。我们致力于为考生搭建一座知识的桥梁，助力大家在医学道路上稳健前行。

第十章骨与关节感染

一、急性血源性骨髓炎

(一)病因

(致病菌)最常见——溶血性金黄色葡萄球菌(75%);其次：乙型链球菌(10%)、大肠杆菌、流感嗜血杆菌和产气荚膜杆菌、肺炎球菌和白色葡萄球菌。感染途径：血源性播散

临床表现

好发部位	儿童长骨干骺端。
全身症状	起病急，寒战、高热，有明显的毒血症，严重时有感染性休克。
局部症状	局部红、肿、热、痛，功能障碍。
中毒症状	外周血白细胞增高、中性粒细胞增多。
慢性	自然病程3~4周，脓肿穿破后疼痛即刻缓解，形成实道，内有死骨排出。

诊断

血培养	寒战高热期抽血培养或初诊时每隔2小时培养1次，共3次，可提高阳性率
分层穿刺	局部脓肿分层穿刺发现脓细胞或细菌即可确诊，为早期诊断的首选方法
X线	起病14天内阴性，不能用于早期诊断；病灶<1cm常阴性
CT检查	可提前发现骨膜下脓肿，对细小的骨脓肿难以显示
核素骨显像	^99mTc显像发病48h就有+结果。具有早期间接帮助诊断的价值
MRI	可早期发现骨内的炎性病灶，具有早期诊断价值

治疗

抗生素治疗	早期/联合/大剂量抗生素
手术时机	宜早，最好在抗生素治疗后48~72小时仍不能控制症状时。阻止急性转为慢性
手术方式	钻孔引流，或开窗减压冲洗。不要用探针刮匙探髓腔
慢性	形成包壳后手术。如慢性骨髓炎急性发作，按急性骨髓炎治疗。

二、化脓性关节炎(执)

临床表现

好发	多见于儿童，好发于髋、膝关节
致病菌	金葡菌
细菌进入关节内的途径	1、血源性传播；2、直接蔓延；3、外伤性：开放性关节损伤；4、医源性：关节手术后、关节内注射皮质类固醇后。
全身症状	寒战高热，谵妄与昏迷，小儿惊厥多见
局部症状	浅表关节——膝、肘、踝。局部红、肿、热、痛明显，关节常处于半屈曲位；深部关节——髋。因有厚实的肌肉，局部红、肿、热都不明显，关节往往处于屈曲、外旋、外展位。
浮髌试验	阳性

诊断

化验	WBC升高，ESR升高
早期诊断	关节腔穿刺+关节液检查
X线	不能作为早期诊断的依据
抽血培养	寒战期间抽血培养可检出病原菌

治疗

抗生素	早期足量全身使用
关节腔内注射抗生素	每天一次关节穿刺，抽出关节液后，注入抗生素。
经关节镜灌洗	在关节镜直视下反复冲洗关节腔
关节腔持续性灌洗	适用于表浅的大关节，如膝关节。
关节切开引流	适用较深的大关节，穿刺插管难以成功，如髋关节。
被动活动	防止关节内粘连。
择期手术矫形	手术矫形或人工关节置换术。

三、骨与关节结核

概论

好发部位	脊柱结核(50%)，膝关节、髋关节、肘关节
好发年龄	儿童和青少年，30岁以下占80%
病因	继发于肺结核(90%)，胃肠道结核
传播途径	血液传播(主要途径)，直接接触感染
高危人群	曾感染结核者、高发区移民，免疫力低下者--艾滋病(AIDS)病人；糖尿病或慢性肾功不全者、营养不良者、长期使用免疫抑制剂者。

临床表现

全身	低热、乏力、盗汗、消瘦
局部	病变部位疼痛，活动后加剧。儿童常有“夜啼”
关节	肿胀、积液，压痛；至后期，肌萎缩，关节呈梭形肿胀。
“冷脓肿”	脓液、结核性肉芽组织、死骨和干酪样坏死物质，缺乏红、热等急性炎性反应。又名“寒性脓肿”
窦道	脓肿向体表破溃，合并感染引起高热。
其他	病理性脱位与病理性骨折不少见。
后遗症	①关节腔纤维性粘连；②关节挛缩于非功能位(脊柱后凸畸形(驼背))；③儿童——骨骼破坏产生肢体长度不等。

辅助检查及诊断

免疫学检查	①结核菌素试验(PPD)--1岁以下儿童诊断有意义; ②γ-干扰素释放实验--T细胞斑点试验(T-SPOT)最常用，灵敏度高，诊断快而准。有假阳性。
血沉(ESR)	检测病变是否静止和有无复发的重要指标
C-反应蛋白(CRP)	用于诊断结核活动性及临床治疗效果的判断
X线	病程2个月后才有X线改变，不能用于早期诊断
CT	可显示寒性脓肿、死骨与病骨。可引导穿刺抽脓
MRI	可用于早期诊断
关节镜检查及滑膜活检	对诊断滑膜结核很有价值

治疗

(1)非手术疗法：

①全身支持治疗

②抗结核药物：早期联合适量规律全程治愈标准：(可停药，但仍需定期复查)

a、全身：情况良好，体温正常，食欲良好；

b、局部：症状消失，无疼痛，窦道闭合；

c、实验室：3次血沉正常；

d、影像学：表现脓肿缩小或消失，或钙化;无死骨，病灶边缘清晰；

e、起床活动1年以上，仍能保持上述4项指标。

③局部制动—长期卧硬板床休息，或用石膏背心或支具固定3个月以上。

④局部注射：适用于早期单纯性滑膜结核。

3.手术

(1)脓肿切开引流；

(2)病灶清除术；

(3)其他：

①关节融合术——用于关节不稳定者；

②截骨术——矫正畸形；

③关节成形术或人工关节置换术——改善关节功能，但要严格把握适应证；

④植骨融合内固定术等；

⑤脊椎畸形矫正术。

急性血源性骨髓炎部位多发于()

A、长骨干骺端

B、胫骨上段

C、股骨下段

D、肱骨

E、髂骨

【答案】A

【解析】急性血源性骨髓炎儿童多见，多发于长骨干骺端。

拾物试验阳性的疾病是()

A、腰椎结核

B、化脓性膝关节炎

C、髋关节结核

D、膝关节结核

E、化脓性髋关节炎

【答案】A

【解析】腰椎结核的患者从地上拾物时，不能弯腰，需要挺腰屈膝屈髋下蹲才能把东西拾起，称拾物试验阳性。

通过对骨与关节感染部分的深入剖析，相信广大考生对这一领域的疾病有了更加全面和深入的认识。无论是急性血源性骨髓炎的急骤起病与高热寒战，还是化脓性关节炎的局部红肿热痛，亦或是骨与关节结核的低热盗汗与冷脓肿形成，每一种疾病都展现了其独特的临床特征与病理过程。

优路教育执业医师栏目始终站在考生的角度，以专业的视角和贴心的服务，为大家提供全面、准确的备考资料。优路教育执业医师栏目愿与所有考生携手并进，共同迎接挑战，共创辉煌！

郑重声明：

本篇文章中的治疗方式和案例仅适用于执业医师资格考试。未经专业医师辨证诊治，不得照搬使用本篇文章中的治疗方法。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。