备战2024年临床执业医师笔试：脊柱和骨盆骨折解析
随着2024年临床执业医师资格医学综合笔试的日益临近，考生们正紧锣密鼓地投入到紧张的备考之中。在这场知识与技能的较量中，对医学各领域知识的全面掌握显得尤为重要。
优路教育执业医师栏目深知考生们的迫切需求，特别聚焦于运动系统中的脊柱和骨盆骨折部分，为考生们精心梳理了相关知识点，力求帮助大家在这一关键领域取得优异成绩。脊柱和骨盆作为人体的核心支撑结构，其骨折情况复杂多变，处理不当往往会对患者的健康造成严重影响。因此，深入理解和掌握这一领域的知识，不仅有助于考生在考试中脱颖而出，更能在未来的临床实践中为患者提供更加有效的治疗。
第四章脊柱和骨盆骨折
一、脊柱骨折
1.颈椎骨折的分类
| (1)屈曲型损伤 | 1)压缩型骨折 2)骨折-脱位：后纵韧带断裂使脱位椎体的下关节突移行于下位推体上关节突的前方，称之为关节突交锁 |
| (2)垂直压缩型损伤 | 1)第一颈椎双侧前、后弓骨折(Jefferson 骨折) 2)爆破型骨折：多见于C5、C6椎体，四肢瘫痪(80%) |
| (3)过伸损伤 | 1)无骨折-脱位的过伸损伤：“挥鞭损伤”，即whiplash 损伤。 2)枢椎椎弓骨折(又名缢死者骨折)。 |
| (4)齿状突骨折 | 分三型。 |
2.胸腰椎骨折分类
| 胸腰椎骨折分类 | ||
| (1)Denis依据骨折的稳定性 | 1)稳定性骨折 | 轻度和中度压缩骨折(后柱完整) 单纯横突、棘突和椎板骨折 |
| 2)不稳定性骨折 |
1.三柱中有两柱骨折 2.爆裂骨折：中柱骨折后，椎体后部骨折块突入管，有神经损伤的可能性 |
|
| (2)依据骨折形态 | 1)压缩骨折 | 稳定 |
| 2)爆裂骨折 | 粉碎骨折 | |
| 3)Chance骨折 | 经椎体、椎弓及棘突的横向骨折 | |
| 4)骨折-脱位 | 脊柱骨折并脱位 | |
(二)临床表现
1.好发部位：T10-L2
2.外伤史，如高空坠落，重物撞击，被泥土、矿石掩埋等。
3.胸腰椎损伤：局部疼痛，站立及翻身困难。(腹膜后血肿刺激腹腔神经节，使肠蠕动减慢→腹痛、腹胀、肠麻痹)。
4.瘫痪——双下肢感觉、运动障碍。
5.体征——是否有骨折。是否有棘突压痛。是否有运动、感觉异常。肌力几级。深浅反射是否存在。
(三)影像学检查
1.X线：首选。
2.CT：凡有中柱损伤或有神经症状者均需做。
3.MRI：疑有脊髓损伤者应做MRI检查。
(四)急救搬运方法——至关重要
常用担架、木板或门板搬运。
1.胸腰椎损伤：
(1)平托法：三人用手同时平托将伤员移至担架或木板上。
(2)滚动法：两至三人使伤员保持平直状态，成一整体滚动至担架或木板上。
2.颈椎损伤：专人托扶头部，沿纵轴向上略加牵引，使头、颈随躯干一同移动。
(五)治疗(以挽救伤员生命为主，优先治疗其他损伤而非脊柱骨折)
1.有骨折脱位的尽快复位固定。
2.有脊髓压迫者，应及早手术解除压迫，把保证脊髓功能恢复作为首要问题。
3.手术指征：
①颈、胸、腰椎骨折脱位有关节突交锁;
②影像学显示有骨折碎片进入椎管内压迫脊髓;
③截瘫平面不断上升;
④手法复位不满意。
4.积极防治并发症。
二、脊髓损伤
| 脊髓震荡 | 最轻微的脊髓损伤，数小时到数天内完全恢复 |
| 不完全性脊髓损伤 | 前脊髓综合征：预后最差。颈脊髓前方受压严重，四肢瘫痪，下肢>上肢。 |
| 后脊髓综合征：深感觉全部或部分消失 运动和浅感觉(痛温觉、触觉)存在(感觉分离) |
|
| 脊髓中央管周围综合征：颈椎过伸——脊髓受前后挤压——四肢瘫，上肢>下肢。没有感觉分离 | |
| 脊髓半切综合征：同侧——运动十深感觉消失 对侧——浅感觉(痛觉和温觉)消失 |
|
| 完全性脊髓损伤 | 完全性横贯性损伤，感觉、运动功能完全丧失。2~4周后——痉挛性瘫痪：肌张力增高，腱反射亢进，并出现病理性椎体束征。 |
脊髓损伤治疗
1.非手术治疗：6小时内是关键时期
①甲泼尼松龙冲击疗法：受伤后8小时以内。
②高压氧治疗：伤后4～6小时内。
③改善微循环、清除自由基药物等。
2.手术治疗指证
①脊柱骨折-脱位交锁者
②脊柱复位不满意，仍存在不稳
③突入椎管的骨片压迫脊髓
④截瘫平面上升，有活动性出血
三、骨盆骨折
| 临床诊断 | 强大外伤史，休克表现，骨盆挤压和分离试验(+)；肢体长度不对称；会阴部瘀斑一耻骨和坐骨骨折一特有体征。 X线+CT——确诊。 |
| 并发症 | 腹膜后血肿、腹腔内脏器损伤、后尿道(膜部)及膀胱损伤、直肠损伤 |
四、治疗
| 骨盆骨折的治疗 | |
| 1.骨盆边缘性骨折——无移位者，不必特殊处理。 | |
| 2.骶尾骨骨折 | 无明显移位，非手术治疗;明显移位，手术治疗 |
| 3.单纯性耻骨联合分离较轻者——骨盆兜悬吊固定。 | |
| 4.耻骨联合分离>2.5cm 者——手术 | |
| 5.骨盆环双处骨折伴骨盆环断裂 | 手术复位及内固定，必要时辅以外固定支架固定。 |
某建筑工人，40岁。从高处坠落，腰背挫伤，双下肢弛缓瘫痪，来院急诊。检查见腰部不能活动，双侧腹股沟以下感觉、运动及反射消失。X线显示T12椎体压缩性骨折。入院后2小时其双下肢功能逐渐恢复。该患者的脊髓伤可能是()
A.脊髓震荡
B.脊髓出血
C.脊髓水肿
D.脊髓受压
E.马尾损伤
【答案】A
【解析】外伤后双下肢瘫痪后双下肢功能恢复，提示为脊髓震荡。
男，35岁。井下作业时塌方被砸伤。查体：会阴部瘀斑，骨盆分离和挤压实验阳性。为进一步明确诊断，除普通X线片检查外，还应做的检查首选是()
A.肌电圈
B.CT
C.B超
D.血管造影
E.ECT
【答案】B
【解析】会阴部瘀斑是骨盆骨折常见症状，骨盆分离和挤压实验阳性高度怀疑骨盆骨折，为明确骨盆骨折具体情况除常规X线检查外还应首选CT检查。
(1～3题共用题干)
男，44岁，建筑工人，6小时前不慎从高处坠落摔伤，腰部疼痛，活动受限，不能站立行走。
1.为明确有无合并神经损伤，最有意义的体格检查是()
A.逐个棘突按压
B.椎旁肌按压
C.直腿抬高试验
D.腰部过伸过屈
E.上下肢感觉运动
1.【答案】E
【解析】腰部疼痛怀疑神经损伤，应检查上下肢感觉运动。
2.为明确是否有腰椎骨折，首选的影像学检查是()
A.B超
B.MRI
C.ECT
D.CT
E.X线片
2.【答案】E
【解析】腰椎骨折通过X线即可以诊断。
3.为明确神经损伤情况，首选的检查是()
A.肌电图
B.CT
C.MRI
D.ECT
E.B超
3.【答案】C
【解析】神经损伤情况MRI最敏感。
通过对脊柱和骨盆骨折部分的深入学习与探讨，相信考生们对这一领域的医学知识有了更加全面和深刻的理解。优路教育执业医师栏目始终致力于为广大考生提供高质量的学习资源和专业的指导服务，助力大家在执业医师资格考试中取得佳绩。
然而，我们也要提醒考生们，医学知识的学习是一个持续不断的过程，考试只是检验我们学习成果的一种方式。在未来的临床实践中，我们将面临更多复杂多变的病例和挑战，只有不断积累经验、提升技能，才能更好地服务于患者、造福于社会。因此，我们鼓励考生们在备考之余，也要注重实践经验的积累和自我提升，为成为一名执业医师打下坚实的基础。
郑重声明：
本篇文章中的治疗方式和案例仅适用于执业医师资格考试。未经专业医师辨证诊治，不得照搬使用本篇文章中的治疗方法。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。
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