2024年临床执业医师医学综合考试考前冲刺之肺结核
2024年临床执业医师资格医学综合笔试考试定于8月16日-18日，现在距离考试开始已经仅剩一个月的时间了。对于所有准备参加考试的考生来说，这段时间是至关重要的冲刺阶段。
为了帮助各位考生更好地备考，优路教育特别推出了2024年临床执业医师资格医学综合笔试考试考前冲刺内容。本篇文章将重点梳理呼吸系统中肺结核的相关知识点，希望能够为大家的复习提供实质性的帮助和指导。
第七章肺结核
一、概述：
概念：由结核杆菌引起的肺部感染性疾病传染源：主要是排菌的肺结核病人(开放性肺结核)。
传播途径：呼吸道飞沫传染。
发病机制：CD4+T细胞促进免疫反应。
病理特征：变质、渗出、增生，形成典型的结核性肉芽肿。
临床症状：低热、盗汗、乏力、消瘦、咳嗽、咯血等。好发部位：上叶的尖后段和下叶的背段。
二、分型
1.原发型肺结核：儿童多见；
2.血行播散性肺结核：急性粟粒性肺结核。中毒症状重。
3.继发型肺结核：
①浸润型肺结核病(最常见)：多发生在肺尖和锁骨下;
②空洞型肺结核：虫蚀样空洞或壁薄的干酪溶解性空洞，外周有浸润性病灶;
③结核球：伴有卫星灶;
④干酪样肺炎：病灶呈大叶性密度均匀磨玻璃状阴影，逐渐出现溶解区，成虫蚀样空洞;
⑤纤维空洞型肺结核：传染性最强。病灶呈纤维厚壁空洞、肺门抬高和肺纹理呈垂柳样，纵隔向患侧移位。
4.结核性胸膜炎
5.肺外结核
6.菌阴性肺结核
三、转归
1.吸收好转：此种转归最常见，出现钙化表示病变至少已有6-12个月。
2.进展：继发性肺结核
①空洞;
②支气管内膜结核或干酪性肺炎;
③支气管淋巴结肿大;
④结核性胸膜炎。
3.恶化：血行播散，导致急性粟粒性肺结核或全身性粟粒性结核病。
四、辅助检查
1、痰结核分支杆菌检查：确诊方法。痰中找到结核杆菌是诊断肺结核病的最可靠的依据。
2、X线检查：常规首选方法
3、结核菌素试验(PPD)注射48~72小时后测量记录结果：
硬结直径≤4mm为阴性(-)5~9mm为一般阳性(+)，10~19mm为中度阳性(++)，≥20mm或<20mm，但有水泡或坏死为强阳性(+++)。PPD实验意义主要用于检出结核分枝杆菌，而非检出结核病。对儿童、少年和青年的结核病诊断有参考意义。
①阴性常见于未曾感染过结核分枝杆菌或还处于结核感染早期(4～8周)或血型播散型肺结核、结核性脑膜炎等重症结核患者、使用免疫抑制剂或糖皮质激素者、HIV(+)或恶性肿瘤以及结节病者等;
②3岁以下儿童阳性需按活动性结核处理，成人强阳性考虑有活动性结核病。诊断肺结核=接触史+结核中毒症状+咳嗽咳痰咯血+胸部X线痰培养出结核分枝杆菌是结核病诊断的金标准。
五、诊断
1.可疑患者筛查：咳嗽、咳痰2周以上伴低热、盗汗、乏力，有肺结核接触史等，做痰抗酸杆菌和X线筛查。
2.确定是否为肺结核。
3.有无活动性：活动性病变胸片上表现为边缘模糊不清的斑片影。无活动性表现为钙化、硬结或纤维化，痰检查不排菌。
4.是否排菌：即确定有无传染性。
5.是否耐药：做药敏实验。
6.明确初、复治。治疗化疗原则：早期、规律、全程、适量、联合。目的：提高疗效，防止耐药
| 作用部位 | 特点 | 副作用 | |
| 异烟肼(INH，H) | 细胞内外 | 杀菌剂 | 周围神经炎(B6解救)，偶有肝功能损害 |
| 利福平(RFP，R) | 细胞内外 | 杀菌剂 | 肝功能损害、过敏反应。大小便、眼泪等为橘红色。 |
| 链霉素(SM，S) | 细胞外碱性环境 | 杀菌剂 | 听力障碍、肾功能损害、眩晕 |
| 吡嗪酰胺(PZA，Z) | 细胞内酸性环境 | 杀菌剂 | 肝功能损害、高尿酸、关节痛 |
| 乙胺丁醇(EMB，E) | —— | 抑菌剂 | 球后视神经炎(视力异常) |
统一标准化学治疗方案
| 每日用药 | 间歇用药 | ||
| 初治 | 涂(+) | 2HRZE/4HR | 2H3R3Z3E3/4H3R3 |
| 初治 | 涂(一) | 2HRZ/4HR | 2H3R3Z3/4H3R3 |
| 复治 | 涂(+) | 2HRZSE/4~6HRE | 2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3 |
咳血处理：
少量咯血可口服氨基己酸、卡巴克洛(安络血)、云南白药;
大咯血，可静脉给予垂体后叶素或酚妥拉明;对支气管动脉破坏造成的大咯血可采用支气管动脉栓塞法。
咯血窒息患者突然停止咯血，并出现呼吸急促、面色苍白、口唇发绀、烦躁不安等症状时头低足高45°的俯卧位，同时拍击健侧背部，保持充分体位引流，尽快使积血和血块由气管排出有条件时可进行气管插管，硬质支气管镜吸引或气管切开。
除了下列哪一项外，均提示有肺结核病情活动()
A、痰涂片找到抗酸杆菌
B、X线胸片病灶扩大
C、病灶边缘模糊
D、空洞形成
E、病灶密度高，边界清楚
【答案】E
【解析】肺结核活动性病变在胸片上通常表现为边缘模糊不清的斑片状阴影，可有中心溶解和空洞，或出现播散病灶。痰液涂片阳性、病灶扩大、出现播散、空洞形成均为活动期表现。胸片表现为钙化，硬结或纤维化，痰检查不排菌，无任何症状，病灶密度增高，边界清楚为钙化、硬结或纤维化，为无活动性肺结核。
下列关于肺结核说法错误的是()
A、原发病灶和肿大的气管支气管淋巴结合称为原发综合征
B、原发性肺结核结核分枝杆菌可散播到全身各器官
C、原发性肺结核传染性高于继发性肺结核，具有重要的临床和流行病学意义
D、继发性肺结核具有明显的临床症状，容易出现空洞和排菌
E、原发性肺结核原发病灶炎症迅速吸收或留下少量钙化灶，肿大的肺门淋巴结逐渐缩小、纤维化或钙化。
【答案】C
【解析】继发性肺结核有传染性，具有重要的临床和流行病学意义。
初治涂阳肺结核的标准治疗方案中强化期不含有的是()
A、INH
B、RFP
C、PZA
D、EMB
E、SM
【答案】E
【解析】初治涂阳肺结核强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇INH(异烟肼H)、RFP(利福平R)、EMB(乙胺丁醇E)、PZA(吡嗪酰胺Z)。
女，43岁。发热、咳嗽、少量脓痰2周。既往健康。查体未见明显异常。血常规大致正常，ESR45mm/h。胸部X线片示右上肺渗出性病变伴不规则空洞，无液平。为明确诊断，宜首选的检査是()
A.痰细菌培养+药敏
B.经支气管镜肺活检
C.痰涂片抗酸染色
D.痰涂片革兰染色
E.PPD实验
【答案】C
【解析】患者发热、咳嗽、少量脓痰2周(病程短排除肿瘤性疾病)，既往体健，查体未见明显异常，ESR45mm/h(男0～15mm/h女0～20mm/h)增快，提示肺结核，胸部X线片示右上肺渗出性病变伴不规则空洞(肺结核的X线表现)。血常规正常不考虑肺部炎症病变。根据患者病史、临床表现及辅助检查提示肺结核可能性大，为明确诊断，宜首选的检查是痰涂片抗酸染色。
优路教育执业医师栏目为考生们精心准备了呼吸系统中肺结核的详细解析，希望考生们能够更好地掌握这一重要内容。感谢每一位考生的信赖与坚持，我们将继续努力，提供更丰富的学习资源，助力考生们在2024年临床执业医师资格医学综合笔试考试中脱颖而出。预祝各位考生考试顺利，前程似锦！
郑重申明：
本篇文章中的治疗方式和案例仅适用于执业医师考试用。未经专业医师辨证诊治，不得照搬使用本篇文章中的治疗方法。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。
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