2024年临床执业医师笔试冲刺：直肠肛管疾病核心考点解析
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今天，我们将一同深入探索第七章——直肠肛管疾病的奥秘，从解剖基础到各类疾病的临床表现、诊断与治疗，全方位解析这一领域的核心知识点。愿这份精心准备的内容能成为你攀登医学高峰的坚实阶梯，助你在考场上挥洒自如，成就梦想。
第七章直肠肛管疾病
一、解剖(执)
直肠与肛管交界处由肛柱和肛瓣形成一个齿状环称齿状线。齿状线以上为黏膜，受自主神经支配，无疼痛感，因此内痔一般无疼痛；齿状线以下是皮肤，受阴部内神经支配，痛觉敏锐，因此外痔和肛裂常表现剧烈疼痛。
二、痔
1.内痔：
主要表现：出血和脱出，无痛性间歇性便后鲜血是常见症状;
内痔的好发部位：截石位3、7、11点
2.外痔：肛门不适、潮湿不洁、瘙痒，如血栓形成及皮下血肿则有剧痛，最常见于血栓性外痔。
3.治疗——三个原则：
(1)无症状的痔无须治疗;
(2)有症状的痔重在减轻、消除症状而非根治;
(3)以保守治疗为主。
治疗方法：
(1)一般疗法(调整饮食、坐浴等);
(2)硬化剂注射、冷冻;
(3)手术：结扎法、胶圈套扎疗法、痔切除术、吻合器痔上黏膜环切除术和血栓外痔剥离术等。
三、肛裂
指齿状线以下肛管皮肤层裂伤后的小溃疡，方向与肛管纵轴平行，呈梭形。常见于肛管后正中部位，可引起肛周剧痛。
典型的临床表现——肛门疼痛、便秘和出血。
肛裂“三联征”：肛裂、前哨痔、齿状线上相应的乳头肥大。
四、直肠肛管周围脓肿
1.诊断:
(1)肛门周围脓肿：最常见。
①局部症状重全身症状轻，②局部红肿硬结压痛和波动感。
(2)坐骨肛管间隙脓肿：
①局部症状和全身症状都重，②易导致肛瘘。
(3)骨盆直肠间隙脓肿：全身症状重局部症状轻
(4)肛门括约肌间隙、直肠后间隙、高位肌间、直肠壁内脓肿：不同程度的全身症状。直肠指检可触及痛性包块。
2.治疗：手术切开引流。引流要充分、通畅。
五、肛瘘
1.肛门周围的肉芽肿性管道，由直肠肛管周围脓肿破溃或切开引流后形成，是直肠肛管周围炎症的慢性期表现。
2.肛门周围有外瘘口，不断有少量脓血粘液分泌物排出;瘘管位置低者，自外口向肛门方向可触及索条样瘘管。
3.瘘管造影发现窦道存在即可确诊。
4.治疗：肛瘘不能自愈，必须手术治疗(包括挂线疗法、肛瘘切开术、肛瘘切除术等)。治疗原则是将瘘管切开，形成敞开的创面，促使愈合。
六、直肠癌
(一)临床表现与诊断
1.直肠癌早期的典型表现——排便习惯和粪便性状改变
2.直肠刺激症状——下坠感，腹泻，里急后重
3.大便隐血试验(+)
4.直肠指诊——是最简便最重要的检查方法。
5.监测直肠癌的预后及复发首选血清CEA(癌胚抗原)
(二)手术方法及适应证
| 直肠癌手术选择 | 适应证 |
| 1.局部切除术 | 直肠中下段、瘤体小(直径<2cm)、隆起型、分化高、局限于黏膜或黏膜下层 |
| 2.最常用--经腹腔直肠癌切除术(Dixon) | 腹膜反折以上——肿瘤下缘距齿状线>5cm。远端切缘距癌肿下缘 2cm 以上 |
| 3.腹会阴联合直肠癌根治术(Miles) | 腹膜反折以下 |
| 4.经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭(Hartmann) | 全身情况差，不能耐受Miles手术或急性梗阻不宜行Dixon手术者 |
内痔早期的典型症状是()
A.痔块脱出
B.无痛性、间歇性便后出血
C.疼痛伴血便
D.肛门常有黏液分泌物
E.肛门瘙痒感
【答案】B
【解析】内痔早期的典型症状是无痛性、间歇性便后出血。
在肛门截石位检查中，肛裂的好发部位是()
A.11点
B.3点
C.6点
D.7点
E.12点
【答案】C
【解析】肛裂的好发部位是截石位6点。
直肠指检可触及索状物，挤压式条索状物的肛旁端有脓性分泌物流出。最可能的诊断是()
A.肛瘘
B.内痔
C.外痔
D.直肠癌
E.直肠息肉
【答案】A
【解析】肛瘘的特征是：痔疮生长在肛门缘，与肛门紧紧相连接;而肛瘘之外口，距肛缘有一定距离，且瘘口鲜红或有凹陷瘢痕，按压可有脓汁从瘘口流出，自觉有条索状物从瘘外口延伸向肛门。
女，58岁。排便习惯改变6个月，便中带血3周。查体：腹平软，未触及包块。移动性浊音(-)，肠鸣音正常。直肠指诊：直肠前壁距肛缘4cm菜花型肿物，侵及直肠1/4周径肿物直径2cm，指套染血。该患者最可能的诊断是()
A.溃疡性结肠炎
B.结肠息肉
C.肠结核
D.慢性细菌性痢疾
E.直肠肿瘤
【答案】E
【解析】老年患者，排便习惯改变、便血，直肠指诊触及菜花样肿物，考虑直肠癌。
女性，52岁，大便带血3个月，排便有下坠感，里急后重，直肠镜检查见距齿状线8cm处有一3cm×3cm肿块，菜花状，质脆，易出血，病理诊断为直肠腺癌。若选择手术，最佳术式为()
A.经腹会阴直肠癌根治术
B.经腹直肠癌切除术
C.经腹直肠癌切除、人工肛门、远端封闭手术
D.拉下式直肠癌切除术
E.局部切除加放疗术
【答案】B
【解析】肿瘤下缘距齿状线8cm>5cm适用经腹腔直肠癌切除术(Dixon)。是否选择Dixon手术，主要取决于患者的全身状况，肿瘤分化程度、浸润转移范围及肿瘤下缘距齿状线的距离。肿瘤下缘距齿状线>5cm。
随着对直肠肛管疾病这一章节的深入剖析，我们不仅对各类疾病的发病机制、临床表现及治疗方法有了更为清晰的认识，也深刻体会到了医学知识的博大精深与严谨求实。
优路教育执业医师栏目致力于为考生提供的备考资料，希望本次考前冲刺内容能够成为你备考路上的得力助手。在未来的日子里，愿你继续保持对医学的热爱与执着，不断精进医术，为人类健康事业贡献自己的力量。预祝你在即将到来的临床执业医师资格医学综合笔试考试中取得优异成绩，开启职业生涯的新篇章！
郑重申明：
本篇文章中的治疗方式和案例仅适用于执业医师考试用。未经专业医师辨证诊治，不得照搬使用本篇文章中的治疗方法。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。
