医学科普|糖尿病足的危害与预防指南

在繁忙的现代生活中，糖尿病这一“隐形杀手”正悄然侵袭着无数家庭。而糖尿病足，作为糖尿病很严重的并发症之一，更是让患者及其家庭背负上了沉重的身心负担。

 

糖尿病足，一个听起来或许陌生却又时刻潜伏在糖尿病患者身边的危机，其实质是由糖尿病导致的下肢远端神经病变或血管病变所引发的足部病变。它不仅严重影响了患者的生活质量，更可能带来截肢甚至生命的威胁。今天，优路教育执业医师栏目将带您深入了解糖尿病足的世界，从认识它、预防它，到科学地面对它，让我们共同守护糖尿病患者的每一步健康之路。

 

一、什么是糖尿病足?

2020年国际血管联盟中国分部糖尿病足病专家委员会起草的《中国糖尿病足诊治指南》指出，糖尿病足是糖尿病患者因糖尿病所致的下肢远端神经病变或不同程度的血管病变导致的足部溃疡或深层组织破坏，伴或不伴感染。

这里有四个关键词，它必须是因糖尿病所致的问题，首先患者是患有糖尿病的，第二个问题是存在下肢远端神经病变，第三是可以伴有血管病变，也可以不伴有血管病变，第四是足部溃疡，可以伴有深层组织破坏，也可以不伴有深层组织破坏，可以伴有感染也可以不伴有感染。

 

二、糖尿病足的发病情况

糖尿病足是糖尿病患者严重慢性并发症之一，具有发病率高，复发率高、致残、致死率高的特点，危害和花费巨大，造成家庭和社会沉重负担。

国外研究显示在所有的非外伤性低位截肢手术中，糖尿病患者占了一大半 40% ～ 60%;至少有1/5的糖尿病患者一生中会患上糖尿病足，就是每五个糖尿病患者，就有一个会得糖尿病足;也有研究显示特别是低收入人群、偏远地区34%的1型糖尿病和2型糖尿病一生中会罹患足部溃疡;也就是说有1/3的发生率;50%到60%的溃疡会感染(一半以上)，其中大约20%的中到重度感染会导致下肢截肢;而且糖尿病足溃疡患者5年死亡率为30%，行重大截肢者死亡率超过70%。

1/5的糖尿病相关性足病需要住院治疗，且糖尿病足的伤口多数是慢性伤口，在治疗上非常困难，很多病人需要几个月才能愈合。

1到5年复发率高达42%-65%，且糖尿病足的发病趋势呈逐年升高趋势，对患者的生理、心理、社会、家庭都造成巨大的影响和负担。

 

三、糖尿病足都有哪些临床表现?

糖尿病足是因为血糖过高引起下肢神经病变、下肢动脉狭窄或闭塞，及感染等多种原因作用的结果。

(一)糖尿病神经病变可以导致运动神经、感觉神经、自主神经病变;

运动神经病变可以引起下肢严重肌肉萎缩，引起力学改变导致各种各样脚的畸形，有的病人还可以出现严重的胼胝，鸡眼。胼胝就是我们常说的茧子，因为受力不均局部受压引起。

感觉神经病变可以出现感觉过度如肢端刺痛、 烧灼痛、刀割样疼痛，有的人都不能盖被子、不能穿衣服，被子、衣服碰到皮肤都会过度疼痛反应;比较多见的是感觉减退或缺失，变现为肢体麻木、呈袜套样改变，行走时有脚踩棉花感，走路的时候总感觉深一脚浅一脚的;感觉迟钝、缺失严重的 我们在临床上见到一些患者，自己洗脚用脚试水温， 跳进去双脚烫的都是泡还没有感觉，鞋子掉了，甚至脚上扎了钉子都没感觉;自主神经病变可表现为下肢静脉特别的粗，特别的曲张，是因为自主神经病变后出现动静脉短路开放，动脉血直接流入静脉导致，这还会导致微循环动脉血供氧供应营养减少，另外还可以出现患肢皮肤干而无汗 、干燥脱屑、裂口 ,出现指甲变厚等症状出现。

(二)下肢缺血可表现为 肌肉萎缩，小腿变细;皮肤营养不良、皮肤干燥弹性差，皮温下降，皮肤苍白或脚部的颜色呈暗紫灰色，色素沉着，肢端动脉搏动减弱或消失，患者可合并有下肢间歇性跛行症状，就是走路时腿肚子酸痛，刚刚出现糖尿病足的患者，可能稍微走一段路，大约几十米到几百米的时候，就会感觉腿肚子有酸痛的症状，如果停下来稍微休息一会儿，症状就会好转或消失，再走再次出现。随着病变进展，可出现静息痛，就是不活动时也会出现疼痛。

(三)随着疾病的发展出现足部溃疡，溃烂，趾端出现坏疽，疾病得不到有效控制导致截肢、死亡。

糖尿病足溃疡很多时候仅仅因为一些微小的伤害，可能仅仅因为修剪指甲不当剪破个小口，或者穿了不合适的鞋子磨了个小水泡而发生，一旦出现溃疡，进展非常快，有的患者住院的时候已经看上去非常严重，询问患者患病情况，有的也就才发生两三天。

因此，在出现这些神经血管症状时，一定要提高警惕，及时就诊请专业医生评估，做到早发现、早治疗。尤其是出现破溃，一定要及时到正规医院专科诊治，可以到糖尿病科、骨科、伤口造口门诊，这些科室都有针对糖尿病足的专业医护人员。

 

四、糖尿病足能预防么?怎么预防呢?

(一)糖尿病足病治疗困难但预防比较有效且重在预防。

首先我们来了解糖尿病足的防治目标及策略：

指南指出糖尿病足的防治目标是：预防全身动脉粥样硬化疾病的进展，预防心脑血管事件的发生，降低糖尿病足患者死亡率;预防缺血导致的溃疡和肢端坏疽，预防截肢或降低截肢平面，改善间歇性跛行患者的下肢肢体功能状态。

糖尿病足的防治策略：一级预防：防止或延缓神经病变、 周围血管病变的发生;二级预防：缓解症状，延缓神经病变、周围血管病变的进展;三级预防：血运重建，溃疡综合治疗，降低截肢率和心血管事件发生率。

(二)我们主要来带大家认识糖尿病足的一级预防，也就是防患于未然，在病变未发生时的预防。

1、这就要求如果一旦确诊糖尿病，从这一刻开始，就要有一个很明确的自我健康管理意识，认真学习对足病的防护知识，并让自己的家人也一同学习，帮助自己更好的预防糖尿病足的发生;如果家中有糖尿病患者，且自我管理能力差，家人的学习更是尤为重要。糖尿病的治疗我们一直说的有非常经典的“五驾马车”，包括，糖尿病教育、饮食、运动、药物、自我血糖监测。做好糖尿病教育让患者学会自我管理就是非常重要的治疗方法之一。

 

2、糖尿病足如何预防?

1)糖尿病足预防的关键因素之一在于血糖的控制，控制高血糖并减少血糖波动是预防和治疗糖尿病神经病变的重要措施。糖尿病患者，由于时间较长且早期一些患者除了发现血糖升高、没有明显的症状，往往引不起重视，其实高血糖的损害一直是存在的，如果血糖控制不好，5-10年以后，糖尿病足的发生率就会很高，几乎是不可避免的。

2)糖尿病是个代谢性性疾病，以高血糖为主要特征，同时存在蛋白、脂肪代谢紊乱。除了控制血糖之外，也要控制好、血脂、血压、同型半胱氨酸、尿酸的水平，管理好体重。

3)不要酗酒，重要的是避免吸烟，吸烟会导致微小血管的痉挛，导致供氧不足、供血不足，这样会导致糖尿病足的发生更加容易，所以吸烟者、戒烟是非常重要的因素。

4)努力改正能够引起糖尿病足的不良习惯，加强自我行为管理，保持足部清洁，进行足的保护，是预防溃疡发生和复发的重要手段。

5)接下来我们一起来了解一下糖尿病足的护理

①要做好自我检查，患者每日行足部检查，必要时可借助镜子查看足底，观察足部有无皮损、水疱，足趾间是否糜烂等。如果患者因视力受损等原因导致无法自己完成上述检查，应由家属或看护人员完成。

②定期洗脚，洗脚时的水温要合适，低于37 ℃;洗脚后用浅色干布擦干，尤其是擦干足趾间;足部皮肤干燥可以使用油膏类护肤品，但注意，不要涂抹在脚趾之间。

③在这里我们要注意的是，糖尿病足患者早期出现神经病变，可能存在感觉及皮肤异常，洗脚时要注意的是，一般主张先下手后下脚，手感到水温合适再下脚，如果已经明确出现神经病变，建议用手肘测量水温，因为糖尿病导致的周围神经病变，不仅会影响下肢，还会影响上肢感觉，但很少达到手肘水平，另外建议由家人帮助测水温，或使用水温计测量;注意不要长时间泡脚，不提倡到足浴中心泡脚、修脚。

洗脚时还要避免选用高致敏的洗液进行洗脚，避免刺激;擦脚时选用棉质白色的毛巾擦干是为了便于发现足部破溃出血等异常情况;对于足部干燥的患者，建议使用保湿液或者保湿的油进行护理，避免涂抹脚趾间是为了避免脚趾间潮湿引起破溃。

④正确剪指甲

首先要选择合适的指甲剪，如带有曲面的指甲剪，不要使用普通的钳形指甲剪。趾甲应修剪成 “一字形”。 如果趾甲增厚、坚硬，在剪趾甲之前，可以用温水浸泡双脚以软化趾甲和周围的皮肤，但注意泡脚一般不要超过10分钟。也可以在剪趾甲前涂抹保湿霜软化趾甲。小心剪切趾甲，不要剪得太短。只剪去超出指尖1～2毫米的部分。不要试图把整个趾甲都剪掉。按趾甲的自然形状剪切，剪成平齐状。如果趾甲太硬，可以分多次剪。不要一次性剪掉太多。如果指甲周围有肉刺，应小心处理。尽量由医生或护士帮助切除。剪完趾甲后，用指甲锉将趾甲边缘锉平整， 以免扎伤自己。每次剪趾甲后，都要检查有无出血或撕裂。 如有异常，立即消毒包扎或直接去医院进行处理。如果自己无法安全剪趾甲，应定期去医院或委托有专业知识的人帮忙修剪。

⑤如果脚上有鸡眼、胼胝、足癣时，避免自行修剪胼胝或用化学制剂来处理胼胝;应由专科医生治疗、由专业人员修除胼胝或过度角化的组织;在这里我要强调的是糖尿病患者，一旦发生足病，不要去足疗店处理，一定要去医院找专科医生或护士就诊。

⑥不宜用热水袋、电热器等物品直接保暖足部;

⑦适当运动，像走路、太极拳等对足部冲击小的运动，可以改善糖尿病足的血液循环，但应避免长时间行走以防摩擦到足部，避免久站，避免剧烈的运动，也可以进行一些非负重的运动，比方骑自行车等。

⑧避免任何外伤。

⑨糖尿病患者如何正确选择鞋袜?

糖尿病患者不要赤脚走路，尤其对伴有神经疾病、血管病变的糖尿病患者。对于糖尿病患者，选择正确的鞋子，可以预防50%以上的足部溃疡风险。

选鞋标准：根据《澳大利亚糖尿病足选鞋 指南(2018版)》及《中国糖尿病足防治指南 (2019版)》，“糖友”们可以参考。长度：鞋子内长 应比脚长(站立时，从足跟后缘到长足趾的测量长度)长1.0～2.0厘米(约1个手指宽)。

宽度：大于足部宽度0.5厘米左右，鞋的高度应给予足趾足够的空间，以鞋面可以稍微隆起为宜。

鞋面：鞋面透气耐用，容纳足趾的区域应柔软。可选择类似运动鞋或其他不会变硬的材质，鞋面前端尽量没有接缝。

鞋头：要求柔软(特殊职业需求除外)，适应足趾的形状，不与足趾产生摩擦。

鞋底：鞋底厚度1.5厘米，选用防滑、耐磨、 较柔软的材质，橡胶外底优。足和鞋在蹬离期不能产生摩擦。

鞋垫：可拆卸，鞋垫材料要减震防滑，柔软透气，有抑菌性。

选鞋时间：下午或傍晚，这时人的足型是一天中较大的。双足同时试穿，鞋不应太紧或太松。

这些鞋子不可选：拖鞋、凉鞋、尖头鞋、高跟鞋(鞋跟高于3 厘米)等，不利于足部血液循环。

正确的鞋子，应该能够提供良好的支撑、不易被扭曲、宽大的内部空间、没有尖鞋头、鞋面柔软、鞋底防滑、鞋垫柔软、没有明显的接缝、有鞋带或胶贴，穿着时固定良好。

如果患者有足畸形或足局部压力异常增加(如充血、胼胝、溃疡)，患者应穿特制鞋具。骨科、糖尿病科、康复科可以联系定制。

选择合适的袜子，可避免足部擦伤或阻碍血液循环。

如果患者有血液循环障碍，双足感觉冷，建议穿着保暖的羊毛袜，而避免使用热水袋、烤炉等其他取暖设备，以免烫伤。

穿无粗糙接缝的袜子，并选择合适尺寸的袜子，袜子过大易导致滑移，进而擦伤皮肤;袜子过高或过紧，影响足部血运，不穿过紧的或毛边的袜子;不穿高过膝盖的袜子。

每天换袜子;穿鞋前先检查鞋内有否异物或异常。

 

6)定期就诊评估

在所有糖尿病慢性并发症中，糖尿病足因为有早期神经、血管病变的表现、糖尿病足病是相对容易识别、预防比较有效的并发症。

因此定期就诊，进行神经、血管病变的筛查及评估，可以降低足部溃疡的发生风险。

糖尿病患者应每年进行全面的足部检查，详细询问以前大血管及微血管病变的病史，评估目前神经病变的症状(疼痛、烧灼、麻木感、感觉异常)和下肢血管疾病(下肢疲劳、跛行)以确定溃疡和截肢的危险因素。检查应包括皮肤视诊(包括有否畸形、胼胝、溃疡、皮肤颜色变化)、触诊：下肢皮温;足部温度、组织弹性和毛发;足背动脉和胫后动脉搏动。神经评估(10g尼龙丝试验和针刺或振动觉试验或踝反射)、血管评估(下肢和足部血管搏动)。

如果患者足部动脉搏动正常，尼龙丝触觉试验正常，没有足畸形以及没有明显的糖尿病慢性并发症，这类患者属于无足病危险因素的患者，可进行一般的糖尿病足病预防教育 。

有严重下肢和足部畸形、肌力下降严重、感觉异常严重等患者需要做肌电图辅助判断周围神经病变的节段和严重程度。

下肢血管检查：血管B超、四肢多普勒检查、踝肱比值(ABI)、趾肱比值(TBI)、经皮氧分压(TcPO2)，必要时行CTA/MRA或DSA检查，足底压力测定和步态分析，足部X线片和(或)CT、MRI检查。

 

五、糖尿病足的高危人群有哪些？

1. 病程超过10年;

2. 长期血糖控制不良;

3. 穿不合适的鞋;

4. 足的卫生保健差;

5. 有足溃疡的既往史;

6. 有神经病变和/或缺血性血管病变的症状(前者如足的麻木、合并足部触觉或痛觉减退或消失;后者如运动引起的腓肠肌疼痛或发凉)或体征(前者如足部发热、皮肤不出汗、肌肉萎缩、鹰爪样趾、胼胝，皮肤皲裂;后者如足发凉、皮肤发亮变薄、脉搏消失和皮下组织萎缩);

7. 糖尿病的其他慢性并发症(严重肾功能衰竭或肾移植、明显的视网膜病变);

8. 其他的危险因素(视力下降，影响了足功能的骨科问题如膝、髋或脊柱关节炎);

9. 个人的因素(社会经济条件差，老年或独自生活，拒绝治疗和护理，吸烟，酗酒等);

10. 糖尿病诊断的延误。

 

六、得了糖尿病足还能运动么?

国际糖尿病足工作组指出，DF管理需要多学科团队合作，以预防并及时诊治DF。康复作为其中一种干预措施，是指采取一切有效手段，预防残疾发生，减轻残疾影响，使残疾者重返社会。具体来说，康复是指通过非药物和非手术治疗，预防疾病发生和功能障碍产生，使患者尽量大程度恢复生理、心理、职业和社会功能治疗。其不同于临床治疗，康复主要以治疗功能障碍为核心，介入疾病发生发展的每一个阶段。康复治疗有利于患者及其家庭，可以有效缩短住院时间，减少再次住院，提高个人独立性，使其更快地进入工作岗位或其他社会角色，减轻社会经济负担。因此，DF除需专科临床治疗外，还需要进行足康复治疗，以优化患者身体功能、改善其生活质量。

运动方式：运动有益于DF患者早期康复。美国糖尿病学会建议2型糖尿病患者每周至少进行150 min的中等体力活动，运动方式包括有氧运动、抗阻运动、其他灵活性练习;根据是否承受重量分为负重和非负重运动。而DFU患者常常被要求制动及卧床休息，忽略了足部运动。

事实上，DFU不是运动治疗的禁忌证，ADA指南推荐有足损伤、开放性溃疡、疼痛的糖尿病患者可进行非负重运动，允许无严重血管病变和(或)足畸形的DFU患者进行适当负重运动。由于非负重运动既可以达到运动目的，又可以避免负重时足部压力增加带来的不良影响。

 

因此，大多数研究者推荐的是非负重运动，目前常见的DFU患者非负重运动方式主要包括Buerger运动、空中踩单车运动和联合运动。

Buerger(比戈尔)运动步骤有以下几步：1.仰卧位;2.使用枕头或支具抬高下肢45~90°持续3 min或待肢端皮肤变苍白;3.坐在床边双足下垂;4.做3 min足背屈、跖屈、内翻、外翻动作或待肢端皮肤恢复红润;5.仰卧休息并用毯子覆盖双足保暖3~5 min。Buerger运动对伴有PAD的DF患者有效，但其主要以踝部运动为主，不适合用于截肢和踝关节活动受限的DFU(糖尿病足溃疡)患者。

空中单车运动指患者仰卧位做髋、膝关节交替屈伸动作，类似骑单车运动，适用于踝关节活动受限或缺失的DFU患者。

联合运动即采用多种运动方式相结合，多为有氧、平衡及抗阻运动相结合。

不同的运动联合方式效果仍有待研究。

值得注意的是，步行运动作为常见的有氧运动，在溃疡早期并不推荐。可用骑车、下肢渐行性抗阻运动、手臂训练来进行代替。而在溃疡愈合后的几周，应尽可能慢走，每2周增加患者平均步数的10%是一种较为安全的方法。

对于伴有严重畸形(夏科足、部分足部截肢)的患者，其运动目标是将步数增加至功能状态，即回家至有限社区活动所需的距离。并鼓励其进行非负重运动，如每天固定时间骑自行车或游泳(穿防护泳鞋)以达到每周150 min的中等强度运动目标。

有研究表明，对于DFU患者，非负重运动至少8周才会产生效果。对于合并感染的患者，应在细菌培养阴性后进行运动。运动强度以达到目标心率，即储备心率的40%~50%为宜(储备心率=最大心率-安静时心率，最大心率=220-年龄)。

 

糖尿病足，这个看似遥远却又近在咫尺的威胁，时刻提醒着我们健康管理与预防的重要性。通过今天的分享，我们希望能够增强公众对糖尿病足的认识，提高自我防护意识。记住，预防永远胜于治疗，而科学的自我管理则是预防糖尿病足的关键。

 

（文章来源于新乡市医学会）

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