2024健康管理师备考资料之健康保险与健康管理章节知识点解析

在备考2024年健康管理师考试的过程中，健康保险与健康管理章节是一个重要且复杂的内容模块。健康保险不仅是保障个体健康的重要手段，也是健康管理的重要组成部分。通过深入了解健康保险的概念、种类、特点及其与健康管理的结合模式，考生可以更系统地掌握这一领域的知识，为考试打下坚实基础。本文将详细解析健康保险与健康管理的核心知识点，帮助考生在备考过程中全面梳理和掌握相关内容。

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1.健康保险的概念
以人的身体健康为目标，是对因疾病或意外伤害所发生的医疗费用或因疾病或意外失能所致收入损失的保险，同时健康保险还包括因年老、疾病、或伤残需要长期护理而给予经济补偿的保险。
健康险经营管理的基础工作之一是精算工作，主要分为费率制定，赔付率计算和准备金提取三大部分。其中主要任务就是费率制定（即所谓定价），基本原理是保费收入恰好等于赔款支出。
等价和公平是健康保险费率制定的两大基本原则，前者是指保险公司所承担的对被保险人的保险责任，应与被保险人所交纳的保险费等价，后者是指风险程度相同的被保险人所交纳的保险费应相等。

2.商业健康保险的概念和分类
按保险性质不同，健康保险可分为社会医疗保险和商业健康保险。社会医疗保险是国家实施的基本医疗保障制度，是为保障人民的基本医、疗服务需求，国家通过立法形式强制执行的医疗保险制度。
是在被保险人自愿的基础上，由商业保险公司提供的健康保险保障形式。
健康保险分为：疾病保险，医疗保险，失能收入保险，护理保险。

3.疾病保险的概念
是指以约定疾病的发生为给付保险金条件的人身保险。

4.疾病保险的特点
①保险金的给付条件只依据疾病诊断结果，不与治疗行为的发生或医疗费用相关；
②疾病保险的主要产品类型是重大疾病保险；
③为了防止被保险人带病投保，降低逆选择的风险，疾病保险合同通常设有等待期。

5.医疗保险的概念
是指以约定医疗行为的发生为给付保险金条件，为保险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保障的保险。

6.医疗保险的特点
①医疗保险的保险金的给付条件是以医疗行为的发生或医疗费用支出作为依据，与疾病诊断不直接相关。
②医疗保险产品具有不同的分类方法。按照保险金的给付性质：费用补偿型医疗保险、定额给付型医疗保险；按照保障责任范畴：基本型医疗保险、补充型医疗保险。
③医疗保险风险因素多，经营管理复杂。

7.失能收入损失保险的概念
失能收入损失保险：指以因约定疾病或者意外伤害导致工作能力丧失为给付保险金条件，为被保险人在一定时期内收入减少或者中断提供保障的保险。失能收入损失保险一般分为短期失能收入损失保险和长期失能收入损失保险，目前国际市场上较为普遍的是团体失能收入损失保险。

8.失能收入损失保险的特点
①失能收入损失保险界定的核心包含两点，一为工作能力丧失，二为失能导致收入损失。失能的界定有两种情况：全部失能和部分失能或永久部分失能。
②失能收入损失保险主要是满足被保险人因暂时或永久丧失工作能力后的基本生活需求，而不是承诺保证以往的生活方式失能收入。
③损失保险的给付期间可长可短。
④在失能收入损失保险的合同中通常设有免责期条款。目的在于排除短期伤残导致的小额保险理赔。
⑤在实际操作中，失能收入损失保险最大的困难和风险是判断被保险人是否持续满足赔付条件，并在被保险人恢复工作能力的情况下及时终止保险金给付。
⑥特殊条款，失能收入损失保险的保险合同中常常提供保费豁免，即约定在全残发生之后并持续处于全残状态时的保费将无须交纳。

9.护理保险的概念
护理保险：是指以因约定的日常生活能力障碍引发护理需要为给付保险金条件，为被保险人的护理费用支出提供保障的保险。

10.失能收入损失保险的特点
①护理保险的主要形式是长期护理保险，以50岁以上的中老年人为主要消费群体。
②护理保险需要制定理赔判别标准表。
③长期护理保险具有多种形式的保险责任。一般包括三种护理类型：专业家庭护理、日常家庭护理和中级家庭护理。
④长期护理保险通常在保险合同中承诺保单的可续保性，保证了长期护理保单的长期有效性。

11.健康保险的风险特点
①不确定性；②多发性；③长期性。

12.健康管理在健康保险中的作用
①延伸保险服务内容；②控制保险赔付风险；③拓宽保险投资领域

13.健康保险对健康管理的意义
①健康保险促进健康管理的资源配置与整合；②健康保险可作为健康管理的战略性市场渠道；③健康保险能够加强健康管理的良好认同度

14.健康保险与健康管理的结合模式
①服务完全外包模式；②自行提供服务模式；③共同投资模式

健康保险和健康管理不仅是两种独立的健康保障方式，更是相辅相成的互补体系。通过健康管理，能够有效降低健康保险的赔付风险，提升保险服务的质量和效果。同时，健康保险也为健康管理的资源配置和实施提供了强有力的支持。希望通过本文的知识点汇总与解析，能够帮助广大考生更加深入地理解健康保险与健康管理的关系，在实际工作中灵活应用，实现健康保障的较大效益。优路教育在此祝愿所有考生顺利通过考试，成为一名专业的健康管理师，为社会的健康事业贡献力量。