2024年健康管理师考前必背知识点（38）：健康保险

在备考2024年健康管理师考试中，健康保险是一个不可忽视的重要知识点。健康保险不仅是一种经济保障形式，更是推动健康管理和医疗服务发展的重要力量。以下是这一知识点的详细内容，希望能帮助考生们更好地掌握相关知识。

一、健康保险的定义及基本原则

健康保险是以人的身体健康为目标的保险，是对因疾病或意外伤害所发生的医疗费用或因疾病或意外失能所致收入损失的保险。等价和公平是健康保险费率制定的两大基本原则。

二、健康保险的分类

根据保险性质不同，健康保险可分为社会医疗保险和商业健康保险。

1.疾病保险：以约定疾病的发生为给付保险金条件，只依据疾病诊断结果，通常设有等待期。
2.医疗保险：以约定医疗行为的发生为给付保险金条件，以医疗行为的发生或医疗费用支出作为依据。医疗保险风险因素多，经营管理复杂，补充医疗保险对参保人员的医疗费用进行补充性二次补偿。
3.失能收入损失保险：一般分为短期失能收入损失保险和长期失能收入损失保险，以工作能力丧失或失能导致收入损失为条件，给付期间可延长到65周岁以后，甚至提供终生给付。
4.护理保险：以50岁以上的中老年人为主要消费群体，要制定理赔判别标准表，长期护理保险通常在保险合同中承诺保单的可续保性。

三、健康保险的风险

1.不确定性：无法准确预知何时发生。
2.多发性：一旦发生，可能涉及多方面的费用。
3.长期性：影响可能持续多年甚至终生。

四、商业健康保险风险控制的传统方法

1.条款设计时的风险控制：在设计保险条款时采取措施降低风险。
2.核保时的风险控制：通过核保过程筛选参保人员，降低高风险人群的加入。
3.理赔时的风险控制：规范理赔流程，确保真实性。
4.风险转移的方法——再保险：将部分风险转移给再保险公司。

五、健康保险风险控制方法的新进展

1.对医疗服务过程的控制：通过管理医疗服务流程，降低不必要费用。
2.医疗服务补偿方式：采用不同的补偿方式，如按服务项目付费、按人头或按病种付费等。
3.无赔款优待和其他利润分享措施：鼓励低风险行为。
4.健康管理机制：通过实施健康干预措施，降低参保人健康险风险。
5.管理式医疗：整合医疗资源，提供高效服务，降低风险。

六、健康管理的具体内容

健康管理包括定期体检、健身计划、预约专家、设立健康热线、开办保健知识讲座、编印健康知识手册等，通过健康宣传、预防保健和就医指导等健康干预措施，提高参保人健康水平。

七、健康保险的需求

1.保险产品购买力：参保人群的支付能力。
2.保险的消费意识：健康保险的重要性认识。
3.医疗费用的增长：医疗服务成本上升。
4.人口老龄化：老年人群需求增加。

八、健康保险的供给

1.保费收入大幅增长：健康保险市场规模扩大。
2.市场主体众多：保险公司和相关服务机构增加。
3.保险产品品种丰富：多样化产品满足不同需求。
4.积极服务于政府基本医疗保障体系建设：配合公共医疗体系。

九、健康保险行业中健康管理的分类

1.健康指导类：包括健康咨询和健康维护。
2.诊疗干预类：包括就诊服务和诊疗保障。

十、健康管理在健康保险中的作用

健康管理在健康保险中起到了延伸保险服务内容、控制保险赔付风险、拓宽保险投资领域的作用。

十一、健康保险对健康管理的意义

1.促进健康管理的资源配置与整合：优化资源利用。
2.作为健康管理的战略性市场渠道：拓展市场。
3.加强健康管理的良好认同度：提高参保人满意度。

十二、健康保险与健康管理的结合模式

1.服务完全外包模式：将健康管理服务外包给第三方。
2.自行提供服务模式：保险公司直接提供健康管理服务。
3.共同投资模式：与其他机构共同投资健康管理项目。

十三、健康保险相关健康管理基本实践技能

1.健康档案：记录和管理个人健康信息。
2.健康咨询：提供个性化健康指导。
3.健康评估：评估健康状况。
4.健康体检：定期健康检查。
5.就医服务：提供就诊指导。
6.远程医疗：利用技术提供医疗服务。
7.慢病管理：对慢性疾病进行长期管理。

希望以上内容能够帮助大家在备考2024年健康管理师考试时，更好地理解和掌握健康保险的知识点。预祝大家考试顺利，通过健康管理师考试！

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