中医药传承迈入数字化时代：《活态传承数字医案指南》发布

在中医药事业蓬勃发展的今天，传承与创新成为了推动行业前行的双轮驱动力。北京市中医药管理局近期发布的《北京中医药传承室站活态传承数字医案建设指南(试行)》，无疑为中医药的传承与发展注入了新的活力。这一指南的出台，不仅标志着中医药传承工作正式迈入数字化时代，也为广大中医药从业者提供了一个更加科学、系统的传承平台。作为专注于中医师承专长培训的教育机构，优路教育中医师承专长培训栏目深感责任重大，我们将紧跟时代步伐，积极响应政策号召，为学员们提供培训服务。

北京市中医药管理局关于印发《北京中医药传承室站活态传承数字医案建设指南(试行)》的通知

各区卫生健康委员会、北京经济技术开发区社会事业局、各有关单位：

为贯彻落实《中共北京市委 北京市人民政府印发<关于促进中医药传承创新发展的实施方案>的通知》文件精神，充分发挥中医药数字医案在提升中医药传承效率、丰富中医药传承内涵中的作用，探索建立中医药传承创新机制，根据北京中医药传承室站活态传承数字医案建设的实际需求，特制定了《北京中医药传承室站活态传承数字医案建设指南(试行)》，现印发给你们，请遵照执行。

附件：北京中医药传承室站活态传承数字医案建设指南(试行)

北京市中医药管理局

2024 年11月29日

附件

北京中医药传承室站活态传承数字医案建设指南(试行)

为贯彻落实《中共北京市委 北京市人民政府印发<关于促进中医药传承创新发展的实施方案>的通知》，充分发挥中医药数字医案在提升中医药传承效率、丰富中医药传承内涵中的作用，探索建立中医药传承创新机制，根据北京中医药传承室站活态传承数字医案建设的实际需求，特制定本指南。

一、工作目标

通过规范采集、著录北京中医药传承室站被传承人在诊疗过程中及围绕本案开展的病例讲解、师生讨论等所形成的相关文字、图片、音频、影像等资料，形成北京中医药传承室站活态传承数字医案(以下简称“数字医案”)，用视频和文字的形式实现对中医药名医、名师、名家的诊疗思路、用药特点、学术特色、文化底蕴等资料的科学性、系统性存储，为传承室站开展学术传承、教学、交流等活动及建立活态传承经验共享平台奠定基础。

 

二、工作原则

(一)客观真实、整体全面

数字医案信息采集内容和采集过程应客观真实，符合中医诊疗特点和实践规律，不宜摆拍、搬演。数字资料后期处理时应尽量保留能够反映被传承人中医药文化内涵、学术特色、经验技术等情况的原始客观信息，不做有违此要求的过度艺术化加工和阐发。采集的内容信息应完整、规范、详尽，充分记录传承室站被传承人诊疗服务情况，以便后续查阅和应用。资料获取方式应全面，包括但不限于实地采集、已有资料整理等。

(二)尊重隐私、安全可控

数字医案信息采集前应征得医务人员、患者及其他参与采集人员的同意，并签署“知情同意书”。采集的信息内容应符合医学伦理要求，并对采集到的数据进行安全和保密管理，针对信息资料采集、存储、传输、加工、使用各环节的安全，建立数据安全管理制度、隐私保护审查监督制度，加强数据安全控制，切实做好患者隐私保护，以保障数据资料的完整性和安全性，确保数据不丢失、不损坏，不泄露患者隐私。

未经医务人员、患者及其他参与采集人员明确同意，不得将采集的信息资料用于非医学目的。

经过加工处理的数字医案的知识产权归属应当采用书面形式依法确定。未经知识产权所有人依法书面许可，任何人不得擅自公布和使用。

(三)求同存异、便于挖掘

开展数字医案信息采集工作时，应保持工作要求总体一致，尊重不同传承室站被传承人和传承人等工作对象之间的差异，全面记录其内涵和特点，体现文化和学术思想、观点的多样性;尊重并能突出被传承人对于中医诊疗思路的认知和表达。文档的编写，图片、音频、视频的拍摄和录制，采集信息的填写，脉象的录播等应统一规范，便于规范管理以及系统挖掘。

 

三、 信息采集

(一)采集对象

数字医案应记录中医药传承室站被传承人临床带教及围绕带教展开的病例讲解、师生讨论等活动，重点采集和记录医德高尚、治学严谨、学术威望较高的中医药名医、名师、名家的诊疗过程，能够充分体现其学术思想、临床思维和技术专长。

(二)采集方式

数字医案主要通过将被传承人诊疗过程的图片、视频资料，以及诊疗后录制的被传承人对医案的讲解或师生讨论视频，配以少量文字资料经过剪辑、合成、配音而得。其中文字资料主要通过记录、眷录、撰写、识别、拍照、扫描等方式获得。图片资料主要通过拍照、扫描、绘图等方式获得。视频资料主要通过现场拍摄方式获得。

(三)采集要求

1.录像设备应选择具有高清数码摄录功能的专业摄像机或智能便携带云台摄像头的设备，可按需选取各种拍摄辅助设备。录音设备应使用专业级外接传声器，以及摄像机内置传声器同时拾音。

2.鼓励有条件的传承室站充分利用现代科技成果，采用数字化中医诊疗设备、数字医案采集系统、医案编辑软件等进行信息采集。录脉设备应能同时或分别采集双手寸关尺及浮中沉的压力触觉信号;数字医案采集系统应为用于辅助检查的中医诊断设备或中医特色诊法数据预留开放接口;医案编辑软件应能主动记录采集项目内容、音视频内容，能够开通切诊触觉脉动录播的端口，还应具备模板定制功能，以适用于不同传承室站对数字医案的采集要求。

3.采集时，不仅应采集被传承人的画面，体现被传承人的音容风貌和学术风采，还应以被传承人的视角全面收集采集内容，将容易被忽略或者看不清楚的细节(如四诊信息、处方书写顺序等)在视频中以近景的方式展现出来，将诊疗的全过程以视频的方式记录下来，为后期剪辑提供不同时间、角度和内容的数字医案素材。其中处方及部分四诊信息等文字和图片信息可以在诊疗结束后用拍照或扫描等方式完整记录，用于穿插在视频中做充分的展示。

4.采集时应本着实事求是的原则，真实的收集、记录被传承人的诊疗过程。由于采集的医案主要为门诊医案，而门诊时间有限，医案不可能记录得像住院病历那样详细全面，因此，对于门诊诊疗过程中未收集到的患者个人史、家族史、西医体格检查、辅助检查情况、专科情况等项目，允许缺失，不必在后期制作时无依据地补编补写。

5.应由传承室站中在中医诊疗领域有专长，熟悉传承室站被传承人辨证特点和诊疗思路的传承人负责医案的信息采集与整理工作。

(四)采集项目

1.患者基本信息。

2.主诉：是指患者提供的促使患者就诊的主要症状、体征及持续时间等情况。

3.现病史：是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况。

4.既往史：是指患者过去的健康和疾病情况。

5.个人史：是指患者的出生及长期居留地、生活习惯、性格特点、职业及工作、婚育史等信息。女性要记录经带胎产等情况。

6.家族史：是指患者及直系亲属健康及患病情况。

7.中医四诊：是指通过中医望、闻、问、切记录的患者四诊信息。

8.体格检查：是指医生通过检查获取的患者基本生命体征、全身一般情况等信息。

9.专科情况：是指根据专科需要记录的专科特殊情况。

10.辅助检查：是指就诊前所做的与本次疾病相关的主要检查及其结果。

11.诊断：是指中医诊断和西医诊断。汇集“四诊”资料，用中医临床诊断思维方法，分析归纳中医辨病、辨证及鉴别诊断的依据形成中医诊断;从病史、症状和辅助检查等方面总结出西医诊断及鉴别诊断的依据，形成西医诊断。

12.诊治方案：是指根据诊断结果，提出的干预措施(药物、针推、手术、预防措施、保健等)及下一步检查项目等。

13.专家讲解与答疑：指在诊治现场或后期，由被传承人对传承人就医案的相关问题进行讲解和答疑，讲解诊治过程中的难点、疑点。

14.临证分析：是指诊治结束后，被传承人对诊断、辨证、治则治法、干预措施、患者转归等临床思维进行系统性分析和总结，并对案例的难点、疑点、独特点、学术贡献、主要经验、教训等进行分析和总结。有多次复诊的患者医案可以只提供一次临证分析，即在全部诊疗结束后提供。

医案一般应由初诊、复诊数次完成，为观察疗效，每次复诊也应详细、完整采集相关项目信息，以此做为一个完整的数字医案进行制作;如治疗一次后就好转不再复诊，应补充采集随访记录及疾病转归的相关证明材料。

(五)采集内容

1.患者基本信息

应采集患者姓氏、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、就诊时间、记录时间、发病节气等信息。

2.主诉

主诉应采集患者具有诊断价值的症状或体征，能提示病情轻重缓急、病性判断、病灶、病位辨别。主诉只能写症状和体征，不能用病名、证名替代;主诉只允许1～3个，每一主诉都必须有明确的时间，对于2个以上复合主诉应按主诉出现的时间先后排列;主诉症状的确切部位、性质、程度等应尽可能描述清楚;主诉应是精炼的医学术语;复诊患者应增加疗效情况。

3.现病史

现病史应详细记录本次疾病发生、演变与诊治的全部过程，以及就诊当时的全部自觉症状。应确切记录本次疾病的发病原因、发病诱因、发病缓急等;应写明患者主要症状出现、加重、发展的时间;就诊前在其他医院的检查、诊断和治疗过程要详细记录，尤其是检查内容和结果、治疗的药物、方法、时间及效果;应结合中医“十问”记录当前情况。

4.既往史

应系统全面记录既往健康与疾病情况，防止遗漏。至少应包括：既往健康状况和既往疾病史(传染病史、地方病史)，应按时间顺序记录诊断、治疗情况;预防接种史、手术外伤史、输血史、过敏史等。既往史中要有与本次诊疗直接有关的既往中、西医诊疗中的检查结果、处方用药及疗效记载，以便于与本次诊疗内容相对照。

5.个人史

应记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者应记录经带胎产史，初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄)，月经量、痛经及生育等情况。

6.家族史

应记录父母、兄弟姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。

7.中医四诊

应通过中医望、闻、问、切四诊记录患者的神色、形态、语声、气息、舌象、脉象等信息。中医望诊应客观记录舌像、面像、神色、形态等信息。为了避免舌像、面像因为环境光线、位置角度等而引发的歧义，尽量采用舌面诊专用设备采集。中医脉诊应客观完整记录脉象触觉信息，至少记录左右手、寸关尺、浮中沉以及三部脉的脉动信号，尽量形成脉动录播，避免不同人对脉的理解不同而产生歧义。

8.体格检查

应当系统记录体格检查信息。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、皮肤、粘膜、全身浅表淋巴结、头部及其器官、颈部、胸部(胸廓、肺部、心脏、血管)、腹部(肝、脾等)、直肠肛门、外生殖器、脊柱、四肢、神经系统等。应重点记录主要阳性体征和有鉴别诊断意义的阴性体征。

9.专科情况

应根据专科需要记录专科特殊情况。

10.辅助检查

应按检查时间顺序分类记录辅助检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。如患者检查采用了国家中医药管理局推荐的中医诊疗设备(经络仪、红外热像仪、目诊仪、腹诊仪等)，或其它体现中医特色且值得参考的诊法(手诊、触诊、虹膜诊察、知热感度测定法等)，应当收集其检测报告或数据，并写明该机构名称、仪器编号及检查号。

11.诊断

应包括中医诊断和西医诊断。中医诊断应包括病名诊断和证名诊断。中医病名和证名不能以西医病名、综合征等代替，应从实际出发，从国家标准《中医临床诊疗术语》中选取适用的病名和证名。不应使用病名与证名合并为一的方式进行诊断，如血虚眩晕、风寒肺咳、肾虚腰痛等。若患者同时患有几种疾病时，应按重要的、急性的在先，次要的、慢性的在后的顺序分行排列。

证名诊断一般应将病位、病性等综合为一个完整名称，如肝瘀气滞证、脾虚湿困证、脾肾阳虚证等。有多种病存在时，不能每种病后分别写一个证，而应是一个全面、统一的证名。

如有必要可增写中医病机分析和西医诊断依据及鉴别诊断依据。

12.诊治方案

应详细记录中西医治疗措施、需要进一步检查的项目、生活注意事项等;必要时记录预约门诊日期、随访要求。

13. 专家讲解与答疑

在诊治现场或诊治结束后，被传承人能够对医案的诊疗思维进行讲解，并对跟诊弟子提出的相关问题进行答疑。传承人应对医案的诊断、辨证思路以及治疗方案等方面疑惑提出1～3个问题，提出的问题可以分开层次，既有对被传承人学术体系比较熟悉的深度问题，也有从一般学习者角度出发所关注的普遍问题。

14.临证分析

被传承人应通过分析病史、四诊情况、体格检查、辅助检查、患者随访等客观结果，总结本病例特征、辨证思路、治疗路径等。应对导致病情起伏变化的原因、治疗效果进行分析。应重点体现被传承人的中医特色、学术观点、对经验技术的分析，如对基础方的组方、用量、配伍或针灸穴位、手法、针刺深度、留针时间或推拿部位、手法等的分析，以及如何根据实际情况调整治疗方案的变化规律。除了全面分析记录治疗手段之外，还应注重记录能突出中医道术结合、人文关怀的诊疗思路和方案。

 

四、制作与展示

(一)制作流程及要求

1.筛选素材

采集的不符合本指南要求的素材不宜直接用于数字医案视频中，应对采集素材进行筛选，将低品质的素材删除，将基本符合本指南要求的素材做好视频与视频、视频与文字之间流畅且自然的切换与衔接，以高品质素材保障活态传承数字医案视频画面的清晰度和完整性。

2.医案设计

整理采集的素材，根据被传承人优势病种、诊疗特色完成选题定位，挖掘能全面、准确呈现被传承人特色经验、辨证方法、治则治法、诊疗技术、有效方药等内容的素材链，编制数字医案视频剧本。

3.医案编辑

应根据受众需要，按照采集内容的顺序和内在逻辑对视频画面进行重新排序，截取能体现被传承人特色和亮点的素材进行数字医案视频编辑。不应对视频资料做有违客观事实的后期加工，在保证被传承人诊疗过程客观真实和表意完整准确的前提下，可对视频进行剪辑、加减光和调整色调等处理。

医案视频编辑过程既要保证中医专业知识和技术呈现的准确性，也要注重艺术处理，宜使用专业的视频编辑系统，运用剪辑技巧、画面切换等手段保持视频紧凑的节奏，避免冗长或拖沓的情节，只有初诊的数字医案视频时长应尽量控制在15～20分钟，有复诊的数字医案可按复诊次数视频时长可相应加长。

在医案编辑中要特别注意保护患者隐私，在所有文字、图片(含处方、检查化验单据等)和视频中只保留患者姓氏，不显示名字(如赵某);在编辑图片和视频时，如需要显示患者全身，则将面部做“马赛克”处理;如需要近距离显示特定部位的特征时，在特定部位以外的其他区域应被剪掉或做“马赛克”处理：如需要显示患者舌苔时，将拍摄到的面部做“马赛克”处理;在需要显示面部时，将拍摄到的眼部做“马赛克”处理，并将面部以外其他部位剪掉;如需诊察患者眼部时，则对拍摄到的眼部以外的区域做“马赛克”处理或修剪。

4.视频配音及信息注释

数字医案视频应尽量选用视频原音。如果原音不清晰，影响视频传播效果，可采用专业人员配音或软件配音对原音内容进行转述或旁白。无论原音或配音都应添加字幕，字幕应经过传承室站专人审核。每项采集内容应采用先视频后文字总结的形式展示，文字总结信息应为规范的文本医案信息。文字总结信息不必配音。

(二)展示要求

数字医案应本着实事求是的原则，尽量呈现本指南要求的各项采集内容。各页面的展示要求如下：

1.基本信息页

基本信息页应以一页视频展示该数字医案的基本信息，包括主标题和副标题。主标题应为“北京XX室(站)XX学术经验活态传承数字医案”。副标题由视频拍摄时间、患者姓氏、视频内容(中西医诊断)，以及被传承人在辨证思路、干预措施等方面的诊疗特色组成，如“X年X月X日从调理脾胃入手治疗刘某燥弊(干燥综合症)的医案”，有复诊的病例可以在时间处写上时间区间“X年X月X日—X年X月X日”。

2.视频页

视频页应分部分展示14项采集内容的视频信息，并形成完整活态传承医案链，在保证诊疗过程原始数据客观真实的前提下，允许个别项目缺失。采集内容中第2～10项应通过展示诊疗过程视频，穿插展示患者状态、检查结果图片以呈现问诊及检查全过程，如患者舌像、面像、脉案图、既往检查等等，第11～13项应使用视频信息呈现中医药专家的辨证思维和治疗思路，第14项可使用文字信息呈现。

3.采集内容总结页

每项采集内容展示完以后，应以一页视频对该部分视频信息进行文字总结。文字内容应采用国务院发布的《通用规范汉字表》规范汉字编写，遣词造句应符合汉语语法，标点符号使用应符合GB/T 15834的规定。应按照相关标准、规范的要求规范使用医学术语。文字表达应做到题文相符、结构严谨、符合逻辑、用词准确、语言通顺。

4.附件信息页

内容源自数字医案原始素材，用于承接和安置不便在数字医案视频中表述的内容。当数字医案视频中某些内容过长或有特定的感知条件时，可以将一些细节或附加信息移出，形成附加信息页。如收集的四诊脉动录播信息应在附件信息页展示脉动二维码，受众扫码后可在特定的设备上感知患者脉象。附件信息页还应提供能下载完整文本医案的链接。

(三)质量要求

数字化视频文件的分辨率≥720×576像素(4:3)或≥1024×576像素(16:9)，帧率≥25帧/s。视频图像同步性能应稳定，无失步现象，无抖动跳跃，无色彩突变，无明显偏色。音频采样率≥44.1kHz，信噪比≥48dB，码流率≥64Kbps，电平指标介于-2dB--8dB，声音无明显失真，放音无过冲和过弱。声音和画面要求同步，无交流声或其他杂音等缺陷。使用MP4、MOV、MPEG、AVI或其他主流格式存储。

 

五、保障措施

(一)组织保障

开展数字医案采集工作时，各传承室站应组建采集方案编制组、采集实施组和著录组。其中采集方案编制组负责按照北京市中医药管理局对各传承室站数字医案的有关要求，结合本室站建设任务(预期成果)及被传承人的出诊安排，编制采集方案和采集计划;采集实施组负责按照采集方案和计划从被传承人诊疗过程中采集并提取数字医案所需信息;著录组负责将所采集的数字医案原始资料进行筛选、设计、整理、编辑与制作，形成数字医案。采集方案编制组、采集实施组和著录组的人员团队应相互协同，确保信息采集和著录工作的前后延续和相互衔接。

(二)监督检查

建立过程管理和考核验收制度，实行动态管理。传承室站应建立过程管理制度，详细登记数字医案采集和加工流程，并及时整理、汇总，相关文档装订成册，在数字化工作完成的同时建立起完整、规范的记录。北京市中医药管理局与室站建设单位共同对传承室站数字医案建设情况进行审核验收，数字医案完成的数量和质量纳入传承室站年度考核和验收评价指标之中。

 

（文章来源于北京市中医药管理局）

随着《北京中医药传承室站活态传承数字医案建设指南(试行)》的深入实施，中医药传承工作将迎来一个全新的发展阶段。优路教育中医师承专长培训栏目将始终站在行业前沿，紧跟政策导向，不断创新教学方法，提升教学质量。我们相信，通过我们的共同努力，定能为中医药事业的传承与发展贡献更多的智慧和力量。同时，我们也期待更多有志于中医药事业的年轻人加入到我们的行列中来，共同书写中医药传承与发展的新篇章。